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経営事項審査

申請書等様式

・申請する際は、以下の様式に加え、確認書類の提出が必要です。必要な書類及び提出部数については、経営事項審査申請の手引きP8～12を御参照ください。

・申請書類の作成が可能なソフトが無料で利用できます。詳しくは下記サイトを御覧ください。
（一財）建設業情報管理センター　　　　　ワイズ公共データシステム(株)


様式名称	摘要	様式番号		記載例	提出有無
経営規模等評価申請書・経営規模等評価再審査申立書・総合評定値請求書		様式第25の14	様式第25の14	記載要領記載例	○
工事種類別完成工事高・工事種類別元請完成工事高		別紙1	別紙1	記載要領記載例	○
技術職員名簿　※		別紙2	別紙2	記載要領記載例	○
その他審査項目（社会性等）	R5.1様式改正	別紙3	別紙3	記載要領記載例	○
経理処理の適正を確認した旨の書類		様式第2号	様式第2号	記載例	△
継続雇用制度の適用を受けている技術職員名簿　※		様式第3号	様式第3号	記載例	△
ＣＰＤ単位を取得した技術者名簿（技術職員名簿に記載のある者を除く）　※		様式第4号	様式第4号	記載例	△
技能者名簿　※		様式第5号	様式第5号	記載例	△
建設工事に従事する者の就業履歴を蓄積するために必要な措置を実施した旨の誓約書及び情報共有に関する同意書		様式第6号	様式第6号	記載例	△
建設機械の保有状況表	R5.1様式改正	様式	様式	記載例	△
建設機械のリース契約に関する申出書		様式	様式	記載例	△
技術職員名簿等内容確認願　※		様式	様式	記載例	○
技術職員名簿等内容確認チェックリスト　※		様式	―	―	○
ＣＰＤ単位取得数算定表　※		―	様式	記載例	△
建設業に従事するその他職員等確認票（青森県独自様式）　※	県へ指名願提出予定ありの場合	様式	様式	記載例	○
建設業に従事するその他職員等確認票（青森県独自様式）　※	県へ指名願提出予定なしの場合	様式	様式	記載例	○
全様式（一括ダウンロード用）		様式	様式	―	―
全様式（技術職員名簿等内容確認用）（一括ダウンロード用）　※		様式	様式	―	○

（提出有無○は必須、△は該当がある場合に提出）

※（公財）青森県建設技術センターで、技術職員名簿等の内容確認を受ける際に必要な様式です。その手続き詳細については、技術職員名簿等の内容確認の手続き及び経営事項審査申請の手引きP13～16を御参照ください。

経営事項審査

申請書等様式

青森県県土整備部監理課